T/SFYJK001-2022 ICS1111.020 CCST/SFYJK 团体标准 T/SFYJK001-2022 产后腹直肌分离诊疗专家共识 2022-08-09发布 2022-09-09实施 江苏省妇幼健康研究会发布 全国团体标准信息平台 T/SFYJK001-2022 前言 本文件按照GB/T1.1-2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构 和起草规则》的规定起草。 请注意本文的某些内容可能涉及专利，本文件的发布机构不承担识别专利的 责任。 本文件由东南大学附属中大医院无锡分院提出。 本文件由江苏省妇幼健康研究会归口。 本文件起草单位：东南大学附属中大医院无锡分院。 本文件主要起草人：范健、虞志艳、李晓辉、程芳、胡慧文、徐静、张志娟、 葛环、顾娟芬。 全国团体标准信息平台 T/SFYJK001-2022 《产后腹直肌分离诊疗专家共识》 一、定义 产后腹直肌分离目前尚无统一明确的定义。通常认为，妊娠和分 娩等各种因素导致腹白线拉伸变薄，使原本平行并列的腹直肌从腹白 线处的位置向两侧分开，称之为产后腹直肌分离。根据分娩后分离距 离、临床表现和转归可分为生理性分离和病理性分离，即产后腹直肌 分离。 二、流行病学 腹直肌分离症有DRA（DiastasisrectiabdominisDRA）和DRAM （DiastasisoftherectusabdominismuscleDRAM）两种表述方 式，是妊娠期及产后常见并发症之一，在孕14周左右即可出现，孕21 周发病率约33%，至妊娠后期加重并延续至分娩后。目前临床还没有 有效预防腹直肌分离的方法。根据就诊时间不同，发病率有较大差异。 流行病学调查妊娠后期DRA发生率为66～100%之间，产后6周发生率为 50～60%，6个月后约为39～45%[1]。亦有报道产后6周、6月和12月时 分别为60%、45.4%和32.6%，多胎妊娠和经产妇的发生率明显升高[3]， 自然分娩和剖宫产的发生率分别为30%和60%，2次及以上剖宫产的产 妇发生率高达90.8%[2]。各组报道数据差异可能来源于检测时间、测 量方法及诊断标准的不同。产后DRA大多数分离宽度在3～6cm之间， 偶见分离宽度达20cm的病例。虽然多数在1年内自然恢复或经康复治 疗后恢复，但仍有少数患者病症可持续数年[4]。 全国团体标准信息平台 T/SFYJK001-2022 近年来，临床已经逐步认识到DRA症是影响产后整体康复,尤其 对躯体骨骼肌肉功能障碍性疾病发生和发展的重要风险因素。产后 DRA如未得到及时康复治疗，加上传统的不正确的休养方式，极易导 致体态异常和运动系统多方面的功能障碍。如伴有下腰背和腹盆带疼 痛、骨盆前倾、行走步态改变等一系列的问题；并可能促发和加重盆 底器官功能障碍；诸多症状将严重影响产后恢复和生活质量。 三、解剖基础和生物力学 （一）腹直肌与腹白线生物力学改变（最大分离部位） 临床上产后腹直肌分离在脐部及脐上更为常见和明显。其中脐上 和脐环区域为分离距离最宽部位的占87.8%[5]。其原因基于以下解 剖特征和力学原理。 1.位于脐上腹直肌鞘和白线以斜行胶原纤维束为主，同时腹外斜 肌纤维方向均斜向外上，在脐水平以下移行为腱膜。为缓冲妊娠后期 腹部快速增大的膨胀力，依据膨胀力学原理，膨胀力线沿相对薄弱的 肌纤维方向（腱膜相对不易拉伸），斜行向上缓冲弥散，导致脐上和 脐部段腹白线成为受拉伸力最大的区域。 2.脐上区腹白线宽度平均5～12mm；厚度平均1.13mm；脐下区纤 维束较粗，宽度平均2～3mm；厚度平均2mm；解剖结构上脐以下腹白 线呈线状较厚，脐以上呈带状较薄弱，抵抗分离拉力强度较弱[5]。 3.由于脐以上处白线较宽且较薄，妊娠期受激素（松驰素）作用 影响更大，使局部更易拉长松驰； 4.在白线中点处的脐环(umbilicus）周围，网状纤维结缔组织 排列方向呈不规则的放射状，且较为松散，强度减弱[5]。 5.脐以上段白线同时又是存在缺陷的最常见部位，缺陷薄弱处更 全国团体标准信息平台 T/SFYJK001-2022 易受外力影响而分离。 需要强调妊娠腹直肌分离时表现为腹白线拉伸而变薄，但并未出 现明显的病理性缺损改变，此解剖生理特征是非手术康复治疗的理论 基础。 （二）腹部肌群的生物力学改变 腹壁的腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌三对腹部阔肌在产后DRA的 发生发展中所起的作用有所不同。由于腹外斜肌肌腹的解剖位置位于 肋缘下及前侧腹的上部区域和肌纤维方向斜向内下的特点，其在妊娠 后期受膨胀牵拉的影响相对较小，在膨胀作用下，出现不同程度的向 上外侧方向的起点移动和回缩，产生向两侧外上方的拉伸力，牵拉腹 直肌形成分离。长时间代偿性收缩可造成腹外斜肌和筋膜的痉挛和紧 张，这些变化在产后腹压降低和腹直肌强度仍然较弱情况下，腹外斜 肌产生向两侧的拉伸力仍将持续相当长时间[6]。妊娠期腹横肌厚度 明显变薄，收缩力减弱，筋膜张力下降，多数在产后4月恢复正常。 由于肌纤维横向和筋膜宽阔，其强度和张力水平是对抗腹压和分离复 位的重要动力[7]。 由于前腹壁直径的增加改变了腹部肌肉在矢状面附着点的角度， 造成了肌群运动力线的扭力增大，致使受力增大而易发生劳损[8.9]； 妊娠后期高水平雌激素导致软组织水钠潴留，肌肉、韧带和深筋膜结 缔组织水肿，并至少维持到产后8周[10]；均不利于分离修复。 （三）腹部”箱体”（canister）的生物力学改变 脊柱可比喻为躯体的中流砥柱，前后周围众多的肌群如同放射状 排列、具有弹性的绳索，牵引其保持稳定，脊柱与腹盆区相关骨骼和 肌群共同形成一个完整的”箱体”[11]。“箱体”的前壁主要支撑为 全国团体标准信息平台 T/SFYJK001-2022 腹直肌，后壁主要支撑为骶棘肌，膈肌类似降落伞形成“箱体”的顶， 盆底肌像一张吊床构成基底。在前和侧腹壁，支撑依靠腹直肌、腹外 斜肌、腹内斜肌和腹横肌四对肌肉在垂直、水平、斜行方向如同胶带 牵绕，将整个前、侧腹壁围套，形成笼罩箱体的前部2/3。腹直肌是 在妊娠期经历较大变化的前腹壁肌肉之一。产后腹直肌分离导致前腹 壁力量减弱，如同前侧绳索松开，砥柱的稳定性被破坏而发生腰椎前 凸，造成腰背肌肉的过度代偿而劳损。妊娠后期，增大的子宫可使盆 底下降多达约2.5cm(1英寸)，对盆底肌和阴部神经产生明显压迫， “箱体”整体结构破坏，对协调和稳定功能产生不利影响[12-15]。 （四）自然恢复 正常情况下产后8周后腹部肌群功能逐步恢复，轻度腹直肌分离 绝大多数3月内（少数半年内）即自行恢复，属于生理性恢复过程。 但绝大多数很难恢复到未育前的解剖状态，尤其在脐环偏上方白线宽 度相对较大，比未育者相对增宽，但其上限值均小于2.9cm[11.12]。 故在评估产后DRA康复疗效时慎用完全恢复（康复）的概念，定义为 基本恢复为妥（图1）。 （图1）分娩前后腹白线的变化 四、病因和影响因素 全国团体标准信息平台 T/SFYJK001-2022 目前临床对DRA的病因和影响因素了解还不够深入，DRA的风险 因素临床还未达成普遍共识，部分临床研究报道出现相反的结果。根 据目前形成共识的研究数据，妊娠期激素生理变化、分娩年龄、肥胖， 分娩胎次、巨大儿、多胎妊娠、分娩方式、腹部手术、产褥恢复期负 重、运动训练、糖尿病、种族差异和基础疾病等一些变量可能是DRA 的风险因素。 （一）妊娠生理结构改变 妊娠后期腹内压不断升高，使前外侧壁腹部肌群的解剖生理和形 态结构发生以下改变。 1.腹部肌群肌肉纤维被逐渐拉长，导致部分肌纤维变形和弹力纤 维断裂，肌肉变薄，张力松弛，强度下降。 2.前腹壁直径增加改变肌肉在矢状面附着点的角度，使平衡能力 下降，并造成运动力线扭矩增大，运动重心移位，致使受力增大而易 发生劳损[9]。 3.相应的肌腱与深筋膜明显延伸扩张并张力持续增大，结缔组织 受损，导致胶原蛋白分解，各型含量比例的异常，使组织弹性降低， 其固定和保护支撑功能弱化[5.10.16]。 （二）妊娠期激素改变 妊娠和产褥期的松弛素水平是DRA发生和发展的重要影响因素。 由于孕期激素环境的复杂性，目前产后松弛素水平与临床症状的相互 关系和作用机制仍需要进一步深入研究。其主要机理为： 1.松弛素作用于腹盆带靶器官结缔组织中的受体，使腹白线、相 关肌肉、骨盆韧带松驰延伸，为子宫增大提供空间以利于分娩。 全国团体标准信息平台 T/SFYJK001-2022 2.松弛素通过其受体LGR7促进组织的胶原蛋白降解，并提高结 缔组织对松弛素的反应性[17]。 3.松弛素通过促进结缔组织基质中胶原蛋白降解，肌肉和结缔组 织萎缩变薄，强度下降，促进韧带、肌腱和筋膜松驰，导致腹白线结 缔组织的强度降低，在腹压增加时被拉开产生DRA[18.19]。 4.分娩后仍然处于较高水平的松弛素和雌激素联合作用，通过降 低结缔组织内胶原蛋白含量对DRA发病起促进作用[20]。 5.松弛素使耻骨联合韧带松驰变宽，导致腹直肌止点的稳定性 下降，同时韧带松弛引发骶髂关节过度活动和骨盆姿态改变，致使腹 盆带的整体稳定性降低[21]。 （三）妊娠期和产后体重增加（BMI指数BodyMassIndex） 产后BMI指数和升高速率与DRA发生率呈高度正相关[22]。由于 激素作用，多数孕妇食欲增强，如大量进食高热量的食物，在短时间 内体重和BMI指数快速升高。是DRA发生和发展有重要因素。 1.妊娠期或产后快速增重可能导致腹壁肌肉出现明显脂肪浸润， 肌肉组织相应萎缩变薄，收缩功能和支撑作用降低[8.22]。 2.通常有更多脂肪储存在腹内器官和组